고려대학교의료원 기부약정서

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(문의 : 고대의료원 기금사업팀 02-920-5907)

성 명 (기관명)				□ 익명요청 *모든 홍보물에 익명표시
주민등록번호 (사업자등록번호)				생년월일	년 월 일(양/음)
관 계		□ 환자 및 가족 □ 의과대학 교우 ( 회 졸업) □ 고려대학교 교우 ( 학번) □ 교직원 ( 부서 : ) □ 기 타 ( )
우편물 수령주소 (영수증, 소식지)		□ 자택 □ 직장 (부서 및 담당자 : )
연락처		☎ 자택 : ☎ 직장 :	휴대폰			이메일
직 장			부 서			직 위
기부(약정) 금액		□ 현금 원		□ 부동산/현물 원 상당
납부기간	일시납	20 년 월 일 납부(예정)
	분할납	20 년 월 ~ 20 년 월 ( 원씩 회)
기부용도 (택 1)	□ 일반기금	□ 기금용도를 의료원에 일임
	□ 지정기금	□ 건축 □ 자선 (대상 질병군/환자연령대 지정가능 : )
납부방법 (무통장입금)		발전기금 : 하나은행 576-910019-23305 (예금주 : 고려대학교의료원) 자선기금 : 하나은행 576-910019-24005 (예금주 : 고려대학교의료원)
권유자	성 명		소 속			연락처

위와 같이 기부(약정) 합니다.

년       월       일   기부(약정)인 :               (서명)

……………l 필 수 사 항 ㅣ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

·고대의료원 기금사업팀은 개인정보보호법 제15조,24조에 따라 정보주체의 동의를 받은 후 발전기금 기부(약정)서를 접수하고 있습니다.

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수집하려는 개인정보의 항목	필수항목 : 성명, 주민등록번호, 본교와의 관계, 교우(재학생)의 입학년도·대학(원)·학과, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 기부(약정)금액, 납부기간, 기부용도, 납부방법, 약정일
	선택항목 : 생년월일, 이메일, 직장, 부서, 직위, CMS자동이체, 은행·계좌번호·예금주, 기부권유자 성명·소속·연락처
개인정보의 보유 및 이용 기간	기부자의 자료 삭제 요청이 있을때까지 개인정보를 보유합니다.
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